В Призывную комиссию Санкт-Петербурга
190013, Санкт-Петербург, пр. Загородный, д. 54

Председателю призывной комиссии
Санкт-Петербурга
191060, Санкт-Петербург, Смольный

От ФИО___________________________________
Адрес____________________________________

на заключение врача-специалиста, врача руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан, подлежащих призыву на военную службу и решение призывной комиссии муниципального образования «_______________» 

В октябре 2007 года я, __________________________, проходил медицинское освидетельствование врачами-специалистами военного комиссариата __________ района Санкт-Петербурга. При прохождении медицинского освидетельствовании я жаловался врачам-специалистам на наличие у меня заболевания: ___________________________. После прохождения медицинского освидетельствования заключением врачей-специалистов и врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан, подлежащих призыву на военную службу, я был признан годным к военной службе. На основании этого призывная комиссия муниципального образования «_____________________» вынесла решение о моём призыве на военную службу. При этом мне была вручена повестка для отправки к месту прохождения военной службы на «__» _______ 200_ года, т.е. был призван на военную службу.

Вместе с тем я не согласен с заключением врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан, подлежащих призыву на военную службу и с решением призывной комиссии по следующим основаниям:

1. По результатам обследования, проведённого «___» _______________ 20__ года в ____________________________, у меня было обнаружено заболевание __________________________. Согласно ст. ______ Расписания болезней (Приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе), указанное заболевание даёт основание для признания меня ограниченно годным к военной службе (категория годности «В») и освобождения от призыва на военную службу. Граждане, признанные ограниченно годными к военной службе по состоянию здоровья, согласно пп. «а» п. 1 ст. 23 и п. 1 ст. 52 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе», освобождаются от призыва на военную службу и зачисляются в запас Вооруженных Сил РФ.

Документы, подтверждающие наличие заболевания, будут представлены мною врачам военного комиссариата Санкт-Петербурга на контрольном медицинском освидетельствовании.

На основании выше изложенного,

ПРОШУ:

1.Истребовать от военного комиссариата Калининского района г. Санкт-Петербурга личное дело призывника ______________.

2.Вызвать меня на контрольное медицинское освидетельствование.

3.Отменить заключение врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан, подлежащих призыву на военную службу, о признании меня годным к военной службе, и решение призывной комиссии муниципального образования «______________________» о призыве меня на военную службу.


«__» ________ 200_ г.

__________________